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医療費が高額になったとき:制度説明

医療費が高額になったとき、負担を軽くする制度があります。

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額(※)が、ひと月(月の初めから終わりまで)で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。



さらに負担を軽減するしくみもあります

●医療費の支払いが、1年に何度も自己負担限度額の上限を超えたとき

過去12か月以内に3回以上、自己負担限度額の上限に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、自己負担限度額が下がります。

●世帯でかかった医療費を合算すると高額になるとき

ひとり1回分の窓口負担では自己負担限度額の上限を超えない場合でも、複数の受診や、家族の受診について、窓口でそれぞれ支払った医療費を1か月単位で合算することができます。
その合算額が一定額を超えたときは、超えた分を高額療養費として支給します。
※ ただし、69歳以下の方の受診については、21,000円以上の自己負担のみ合算されます。

●窓口での支払いが高額になりそうなとき

入院や通院で、高額な医療費がかかりそうなとき、あらかじめ申請することで窓口での支払いを自己負担上限額までにすることができます。
※平成30年8月より、70歳以上で所得区分が「現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ」(下表参照)の方が、外来・入院時の窓口での支払いを自己負担限度額までとしたい場合は「限度額適用認定証」の提示が必要となります。

自己負担上限額は年齢や所得などによって異なります

毎月の上限額は、加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。また、70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。

70歳未満の方

高額療養費の対象となる医療費は、同一月(1か月)に医療機関から健康保険組合に届く診療報酬明細書(レセプト)1件につき計算されます。また、入院時の食費の自己負担は対象外です。

所得区分
(標準報酬月額)
自己負担限度額(1人1か月レセプト1件につき)
年3か月(回)目まで 年4か月(回)目以降 
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
53~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
28~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
26万円以下 57,600円
低所得者(住民税非課税世帯) 35,400円 24,600円
■所得区分(標準報酬月額)
83万円以上

■自己負担限度額(1人1ヵ月レセプト1件につき)
・年3ヵ月(回)目まで
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
・年4ヵ月(回)目以降 
140,100円
■所得区分(標準報酬月額)
53~79万円

■自己負担限度額(1人1ヵ月レセプト1件につき)
・年3ヵ月(回)目まで
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
・年4ヵ月(回)目以降 
93,000円
■所得区分(標準報酬月額)
28~50万円

■自己負担限度額(1人1ヵ月レセプト1件につき)
・年3ヵ月(回)目まで
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
・年4ヵ月(回)目以降 
44,400円
■所得区分(標準報酬月額)
26万円以下

■自己負担限度額(1人1ヵ月レセプト1件につき)
・年3ヵ月(回)目まで
57,600円
・年4ヵ月(回)目以降 ※
44,400円
■所得区分(標準報酬月額)
低所得者(住民税非課税世帯)

■自己負担限度額(1人1ヵ月レセプト1件につき)
・年3ヵ月(回)目まで
35,400円
・年4ヵ月(回)目以降 
24,600円

多数該当により軽減された上限額

70歳以上の方の自己負担限度額

所得区分 A 個人単位[外来のみ] B 世帯単位[外来+入院]
現役並み所得者Ⅲ
[標準報酬月額83万円以上]
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(140,100円) ※1
現役並み所得者Ⅱ
[標準報酬月額53~79万円]
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(93,000円) ※1
現役並み所得者Ⅰ
[標準報酬月額28~50万円]
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 
(44,400円) ※1
一般
[標準報酬月額26万円以下]
18,000円
(年間限度額144,000円)
57,600円
(44,400円) ※1
低所得Ⅱ ※2 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ ※3 15,000円
■所得区分
現役並み所得者Ⅲ
[標準報酬月額83万円以上]

■A 個人単位[外来のみ] / ■B 世帯単位[外来+入院]
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(140,100円) ※1
■所得区分
現役並み所得者Ⅱ
[標準報酬月額53~79万円]

■A 個人単位[外来のみ] / ■B 世帯単位[外来+入院]
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(93,000円) ※1
■所得区分
現役並み所得者Ⅰ
[標準報酬月額28~50万円]

■A 個人単位[外来のみ] / ■B 世帯単位[外来+入院]
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 
(44,400円) ※1
■所得区分
一般
[標準報酬月額26万円以下]

■A 個人単位[外来のみ]
18,000円(年間限度額144,000円)

■B 世帯単位[外来+入院]
57,600円(44,400円) ※1
■所得区分
低所得Ⅱ ※2

■A 個人単位[外来のみ]
8,000円

■B 世帯単位[外来+入院]
24,600円
■所得区分
低所得Ⅰ ※3

■A 個人単位[外来のみ]
8,000円

■B 世帯単位[外来+入院]
15,000円
※1 ( )多数該当により軽減された上限額。
※2 低所得Ⅱとは、市町村民税非課税者である被保険者とその被扶養者。または生活保護法における要保護者であるが、低所得Ⅱの特例を受ければ保護を必要としない状態になる者。
※3 低所得Ⅰとは、被保険者と被扶養者全員について、その所得から所得区分ごとに必要経費・控除を差し引いたとき、各所得がいずれも0円となる場合。

特定疾病の場合

高額の治療を長期間続ける必要がある病気で、厚生労働大臣が指定する特定疾病(人工透析の必要な慢性腎不全など)については、自己負担限度額が1か月10,000円に軽減されます。ただし、所得区分が標準報酬月額530,000円以上で、人工透析が必要な方は、自己負担限度額は1か月20,000円になります。軽減を受けるためには健康保険組合が交付する「特定疾病療養受療証」が必要です。

付加金

高額療養費と同様、被保険者本人・被扶養者とも一人ひとりについて、同一の医療機関(診療科ごと)の窓口で1か月に支払った自己負担をもとに計算します。

一部負担還元金、家族療養付加金

自己負担額(1か月)から25,000円を差し引いた額が支給されます。(支給額100円未満切り捨て)

合算高額療養費付加金

[世帯合算]で合算高額療養費が支給されている場合には、「高額療養費の自己負担限度額」から[25,000円×合算件数]を引いた額が支給されます。(支給額100円未満切り捨て)

※次の場合は付加金の支給対象外となります。

  • ・後期高齢者医療制度対象者
  • ・特別な医療サービスを希望して、保険外併用療養費の支給を受けるときの患者負担分

高額医療・高額介護合算制度

この制度は、世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
高額療養費制度が「月」単位で負担を軽減するのに対し、合算療養費制度は、こうした「月」単位での負担軽減があっても、なお重い負担が残る場合に「年」単位でそれらの負担を軽減する制度です。

高額医療費貸付

長期の入院などで多額の自己負担金を窓口で支払った場合、後日、健康保険組合から高額療養費が支給されますが、実際に支給されるまで一部負担還元金や家族療養付加金などとともに通常受診されてから、3~4か月かかります。そこで、健康保険組合では当座の医療費の支払いにあてる資金の貸付を行っています。

健康保険Q&A
  • どのような医療費が、高額療養費制度の支給の対象となりますか。
  • 保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。医療にかからない場合でも必要となる「食費」・「居住費」、患者の希望によってサービスを受ける「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」等は、高額療養費の支給の対象とはされていません。
  • 「世帯合算」では、家族のどの範囲まで自己負担額を合算できるのでしょうか。
  • 自己負担額の合算は、同一の医療保険に加入する家族を単位として行われます(医療保険における「世帯」は、いわゆる一般のイメージの「世帯」(住民基本台帳上の世帯)の範囲とは異なります)。
    例えば、会社で働く方やその家族などが加入する健康保険であれば、被保険者とその被扶養者の自己負担額は、お互いの住所が異なっていても合算できます。
    他方、共働きの夫婦など、別々の健康保険に加入していれば、住所が同じでも合算の対象となりません。
    また、あるご家庭に、健康保険の被保険者(例:45歳のサラリーマン)と後期高齢者医療制度の被保険者(例:80歳の高齢者)が同居されている場合、それぞれの医療費は合算の対象となりません。
  • 同じ世帯に、69歳以下と70歳以上の家族がいる場合は、どのような自己負担額が適用されるのでしょうか。
  • 同じ世帯に69歳以下と70歳以上の方がいる場合、以下のような手順で、家族の皆様の自己負担額を合算し、その合計が世帯全体の自己負担の上限を超えないようにしています。
    ① 70歳以上の方について、外来の自己負担額を個人ごとに合算した額に、70歳以上の方の外来における負担の上限額をそれぞれ当てはめ、差額を支給。
    ② 70歳以上の方の入院分の自己負担額と、①によってもなお残る自己負担額とを合計した額に、70歳以上の方の世帯における負担の上限額を当てはめ、差額を支給。
    ③ 69歳以下の方の自己負担額と、②によってもなお残る自己負担額を合計した、世帯全体の自己負担額に、世帯全体における負担の上限額を当てはめ、差額を支給。
  • 病状が快方に向かったのでいったん退院しましたが、再度病状が悪化し、同じ月内に再入院した場合はどうなりますか?
  • 高額療養費はレセプト1件ごとに支給要件をみます。同じ月に同じ医療機関の同じ診療科に再入院したのであれば、レセプトの扱いは1件となります。したがって、同月内の1回目と2回目の入院の一部負担額を合計し、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
  • 自己負担限度額の所得額の区分は、任意継続被保険者にも適用されますか?
  • 任意継続被保険者の標準報酬月額は、退職時の標準報酬月額か、当健康保険組合における標準報酬月額の平均額の、いずれか低い方となります。
  • 高額療養費は「1か月・レセプト1件ごとに要件をみる」と聞きましたが、どういう意味ですか?
  • 医療機関が月単位(1日~末日)で作成するレセプト(診療報酬明細書)1件ごとに、高額療養費の支給要件を満たすかどうかを判断するということです。レセプトは、同じ医療機関でも外来と入院は別々、医科と歯科も別々に作成され、それぞれを1件として扱います。
  • 過去1年間の高額療養費の支給回数は、その間に転職していても通算されますか?
  • 転職にともない、別の健康保険組合に加入したり、協会けんぽから組合健保へ移ったりする(あるいはその逆)など、保険者が変わるような場合は通算されません。


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