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病気やけがをしたとき

保険証を提示すると、医療費の一部を支払えば診察や治療が受けられます。

保険証を提示して受けられる医療

被保険者が仕事以外で病気やけがをしたときは、医療機関の窓口に保険証を提示して療養の給付(保険診療)を受けることができます。

ただし、どこの医療機関でもよいというわけではなく、健康保険を取り扱っている医療機関(保険医療機関等)での治療が対象となります。窓口では療養にかかった医療費の一部を自己負担し、必要な治療は治るまで受けることができます。

療養の給付の範囲には、診察、投薬、処置、手術、入院、看護、在宅療養など、医師が治療上必要と認めたものはすべて含まれます。ただし、単なる疲労回復や正常出産などは給付対象となりません。

年齢などによる自己負担割合の違い

かかった医療費の自己負担割合は、年齢や所得などによって次のように異なります。


★ワンポイント★
現役並み所得者とは?

3割負担が求められる「現役並み所得者」にあたるのは、標準報酬月額が280,000円以上の被保険者と、その被扶養者です。ただし、年収が一定の基準に満たない場合は2割(※)負担となります。

また、被保険者が70歳未満の場合は、70歳以上75歳未満の家族の自己負担割合は2割(※)です。
※誕生日が昭和19年4月1日以前生まれの方は1割


70歳以上75歳未満の方の自己負担割合チャート

  • ※ 同一世帯に後期高齢者医療制度に移行した人(旧被扶養者)がいて3割負担となった場合、旧被扶養者も含めた収入の合計が520万円未満の人は、申請により2割(誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割)負担となります。

付加金の支給について

1人ごとに同一の医療機関(診療科ごと)で同一月に自己負担した額(高額療養費が支給された場合、それを控除した額)から25,000円を差し引いた額を支給されます(後期高齢者医療制度対象者は除く)。(支給額100円未満切捨て)
被保険者には一部負担還元金として、被扶養者には家族療養付加金として支給されます。

健康保険Q&A
  • 「保険医療機関」とは何ですか?
  • 「保険医療機関」とは、厚生労働大臣の指定を受け、保険者にかわって療養の給付(保険による医療サービスの提供)を行う病院・診療所のことです。患者は、保険医療機関であれば全国どこの病院・診療所でも、被保険者証を提示することで保険による診療を受けることができます。
  • 被保険者資格取得前から発病している場合も給付を受けることができますか?
  • 被保険者の資格取得前に発生した疾病・負傷であっても、資格取得後に受ける治療については療養の給付の対象となります。
  • 被保険者が資格を取得する前から、被扶養者が発病している場合は給付を受けることができますか?
  • 被保険者に対する療養の給付と同様、疾病等の発生時期についての制限はありません。被保険者の資格取得前に発生した被扶養者の疾病・負傷であっても、被保険者が資格を取得し、その被扶養者として認定されて以降の治療は、家族療養費の支給対象となります。
  • 被扶養者が通院しているとき、被保険者が亡くなってしまいました。このまま保険証を使って治療を続けられますか?
  • 健康保険の家族療養費は、被保険者本人に対して支給されるものです。被保険者本人が亡くなったときには、支給対象がいなくなるため、家族への給付はなくなります。
  • 被扶養者である子どもが診察の予約をした後で被保険者が亡くなった場合、子どもの予約診察に保険はききますか?
  • 被保険者の死亡により、その被扶養者は健康保険の受給資格を喪失するため、同じ健康保険からの給付は受けられません。

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