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各種届出 申請用紙一覧

各種申請書・請求書の提出先(問い合わせ先)

在職中の方 各事業所人事担当部署へご提出ください。
※直接健保組合へのご提出・お問い合わせはお受けしておりません。
任継・特退に加入の方 三菱UFJ証券グループ健康保険組合へ郵送で提出してください。
〒100-8127 東京都千代田区大手町一丁目9番2号
大手町フィナンシャルシティ グランキューブ
ケース 申請書/備考 記入例
保険証の変更・紛失のとき 氏名が変わったとき 身上変更報告書(改姓届) -
住所が変わったとき 健康保険組合への届出は不要です。
※健康保険証の住所欄は、ご自身で訂正してください。
-
保険証をなくしたとき 健康保険被保険者証滅失届
被保険者証再交付申請書
保険証が汚れたり折れたりしたとき 被保険者証再交付申請書
家族が増えた、減ったとき 被扶養者からはずれるとき 身上変更報告書(扶養家族異動届) -
新たに被扶養者とするとき 身上変更報告書(扶養家族異動届)
扶養状況届 ※健康保険組合から提出依頼があった場合
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氏名が変わったとき 身上変更報告書(改姓届) -
子どもが生まれたとき
子どもを被扶養者にするとき 身上変更報告書(扶養家族異動届) -
出産育児一時金の支給を受けるとき
※直接支払制度を利用した場合も出産育児一時金付加金及び出産費用が出産育児一時金を下回る場合の差額分の支給がありますので、申請してください。
出産育児一時金・出産育児付加金請求書 -
出産手当金の支給を受けるとき 出産手当金・出産手当金付加請求書 -
退職するとき 保険証の扱いは ※保険証を返納 -
任意継続被保険者の資格を取得したいとき 任意継続被保険者資格取得申請書
※事前に健康保険組合にご相談ください。
特例退職被保険者の資格を取得したいとき 特例退職被保険者資格取得申請書
※事前に健康保険組合にご相談ください。
亡くなったとき
被保険者本人が亡くなったとき 埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 -
家族が亡くなったとき 埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
※被扶養者が亡くなったときは、身上変更報告書(扶養家族異動届)も提出
-
全額自己負担したとき
やむを得ない事情で自費診療になったとき/コルセットなどの治療用装具の購入費を立て替えたとき/はり・きゅう・マッサージ代を立て替えたとき/輸血用の生血を購入したとき 被保険者・被扶養者療養費支給申請書 -
医療費が高額になったとき
医療費の自己負担額が高額となり、高額療養費として支給されるまでの間の支払にあてる為、貸し付けを受けたいとき 高額医療費貸付申込書 -
入院や高額な医療費がかかることが見込まれる場合、事前に申請することで窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき 健康保険限度額適用認定申請書 -
病気やけがで仕事を休んだとき
傷病手当金・傷病手当付加金請求書 -
入院したとき
標準負担額の減額を申請するとき 健康保険限度額適用認定申請書
※事前に健康保険組合にご相談ください。
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入院・転院で移送が必要なとき 移送費申請書 -
自動車事故、傷害事件にあったとき
第三者の行為による傷病届
※事前に健康保険組合にご相談ください。
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各種申請書・請求書の提出先(問い合わせ先)

在職中の方 各事業所人事担当部署へご提出ください。
※直接健保組合へのご提出・お問い合わせはお受けしておりません。
任継・特退に加入の方 三菱UFJ証券グループ健康保険組合へ郵送で提出してください。
〒100-8127 東京都千代田区大手町一丁目9番2号
大手町フィナンシャルシティ グランキューブ

保険証の変更・紛失のとき

ケース 氏名が変わったとき
申請書/備考 身上変更報告書(改姓届)
記入例 -
ケース 住所が変わったとき
申請書/備考 健康保険組合への届出は不要です。
※健康保険証の住所欄は、ご自身で訂正してください。
記入例 -
ケース 保険証をなくしたとき
申請書/備考 健康保険被保険者証滅失届
被保険者証再交付申請書
記入例 健康保険被保険者証滅失届(記入例)
被保険者証再交付申請書(記入例)
ケース 保険証が汚れたり折れたりしたとき
申請書/備考 被保険者証再交付申請書
記入例 被保険者証再交付申請書(記入例)

家族が増えた、減ったとき

ケース 被扶養者からはずれるとき
申請書/備考 身上変更報告書(扶養家族異動届)
記入例 -
ケース 新たに被扶養者とするとき
申請書/備考 身上変更報告書(扶養家族異動届)
扶養状況届 ※健康保険組合から提出依頼があった場合
記入例 -
ケース 氏名が変わったとき
申請書/備考 身上変更報告書(改姓届)
記入例 -

子どもが生まれたとき

ケース 子どもを被扶養者にするとき
申請書/備考 身上変更報告書(扶養家族異動届)
記入例 -
ケース 出産育児一時金の支給を受けるとき
※直接支払制度を利用した場合も出産育児一時金付加金及び出産費用が出産育児一時金を下回る場合の差額分の支給がありますので、申請してください。
申請書/備考 出産育児一時金・出産育児付加金請求書
記入例 -
ケース 出産手当金の支給を受けるとき
申請書/備考 出産手当金・出産手当付加金請求書
記入例 -

退職するとき

ケース 保険証の扱いは
申請書/備考 保険証を返納
記入例 -
ケース 任意継続被保険者の資格を取得したいとき
申請書/備考 任意継続被保険者資格取得申請書
※事前に健康保険組合にご相談ください。
記入例 任意継続被保険者資格取得申請書(記入例)
ケース 特例退職被保険者の資格を取得したいとき
申請書/備考 特例退職被保険者資格取得申請書
※事前に健康保険組合にご相談ください。
記入例 特例退職被保険者資格取得申請書(記入例)

亡くなったとき

ケース 被保険者本人が亡くなったとき
申請書/備考 埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
記入例 -
ケース 家族が亡くなったとき
申請書/備考 埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書
※被扶養者が亡くなったときは、身上変更報告書(扶養家族異動届)も提出
記入例 -

全額自己負担したとき

ケース やむを得ない事情で自費診療になったとき/コルセットなどの治療用装具の購入費を立て替えたとき/はり・きゅう・マッサージ代を立て替えたとき/輸血用の生血を購入したとき
申請書/備考 被保険者・被扶養者療養費支給申請書
記入例 -

医療費が高額になったとき

ケース 医療費の自己負担額が高額となり、高額療養費として支給されるまでの間の支払にあてる為、貸し付けを受けたいとき
申請書/備考 高額医療費貸付申込書
記入例 -
ケース 入院や高額な医療費がかかることが見込まれる場合、事前に申請することで窓口での支払いを自己負担限度額までに抑えたいとき
申請書/備考 健康保険限度額適用認定申請書
記入例 -

病気やけがで仕事を休んだとき

申請書/備考 傷病手当金・傷病手当付加金請求書
記入例 -

入院したとき

ケース 標準負担額の減額を申請するとき
申請書/備考 健康保険限度額適用認定申請書
※事前に健康保険組合にご相談ください。
記入例 -
ケース 入院・転院で移送が必要なとき
申請書/備考 移送費申請書
記入例 -

自動車事故、傷害事件にあったとき

申請書/備考 第三者の行為による傷病届
※事前に健康保険組合にご相談ください。
記入例 -

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