健康保険の給付
本人と家族に給付
健康保険では、被保険者が労災保険から給付がある業務災害以外のことで病気やけがをしたとき、出産したとき、死亡したときなどに、保険給付を受けられます。また、保険者の家族（被扶養者）も同様に保険給付を受けることができます。
仕事上や通勤途上の病気・けがは労災保険で
健康保険が使えるのは、労災保険から給付がある業務災害以外での病気やけがに限られています。業務上（または通勤途上）での病気やけがは、労災保険の扱いになります。労災保険についてくわしくは各事業所人事担当部署へ連絡してください。
法定給付と付加給付
法律で義務づけられた給付を「法定給付」といい、これはすべての健康保険組合で共通しています。また、法定給付に上乗せして、健康保険組合が独自の給付をすることが認められています。この上乗せの給付を「付加給付」といいます。
現物給付と現金給付
保険給付には、医療サービスそのものを提供する「現物給付」と、手当金などを支給する「現金給付」とがあります。
病院などで保険証を提示すると、自己負担金として一部を支払うことで、病気やけがの治療に必要な医療やサービスを受けることができます。このときの治療に必要な医療やサービスが現物給付にあたります。病気やけがに対する保険給付は、現物給付にするのが基本となっています。
また、現金給付となるのは、立替え払いをしたときなど、現物給付をするのが難しい場合や、出産・死亡のときなどに支給される手当金などの場合です。
給付の時効は2年
健康保険の給付を受ける権利には時効があり、2年で消滅します。傷病手当金などの現金給付も2年で請求できなくなります。手続きの際はご注意ください。
健康保険が使えない場合
労災保険から給付がある業務災害以外の病気やけがであっても、健康保険でかかれるのは医師が治療の必要を認めたものに限られます。単なる疲労回復や正常出産、美容目的の整形などは健康保険が使えません。
 健康保険でかかれないもの |
 そのうち例外的にかかれるもの |
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| 健康保険でかかれないもの |
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| そのうち例外的にかかれるもの |
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次のような場合は給付が制限されます。
- ・故意の犯罪行為、または故意に事故を起こしたとき
- ・けんか、泥酔または著しい不行跡によって事故を起こしたとき
- ・正当な理由なく療養に関する指示に従わないとき
- ・詐欺などの不正行為によって保険給付を受けようとしたとき
- ・健康保険組合からの保険給付に必要な文書等の提出命令等に応じなかったとき
- 現金給付にはどんなものがあるのですか？
- 立替払いのときにあとから支給される「療養費」、緊急やむを得ず、医師の指示により重病人の入院・転院などで移送に費用がかかったときの交通費を支給する「移送費」、病気やけがで休業したため給料がもらえないときに支給される「傷病手当金」、直接支払制度や受取代理制度を利用せずに出産したときに支給される「出産育児一時金」「家族出産育児一時金」、出産のため休業するときに生活保障として支給される「出産手当金」、亡くなったときに支給される「埋葬料」「家族埋葬料」、医療費の自己負担限度額を超えた場合にあとから支給される「高額療養費」などがあります。（高額療養費以外の現金給付には、事前の申請が必要です。）
- 現物給付にはどんなものがあるのですか？
- 病気やけがをしたときに、保険証を提示して必要な医療を受ける「療養の給付」、入院したときの食事は「入院時食事療養費」（被扶養者は「家族療養費」）、65歳以上の方が療養病床に入院するときの居住費として「入院時生活療養費」、差額を負担して医療を受けるとき、通常の治療と共通する部分は「保険外併用療養費」（被扶養者は「家族療養費」）、在宅で療養上の世話や診療の補助を受けるときの「訪問看護療養費」「家族訪問看護療養費」、事前に限度額適用認定証を提示し、窓口負担を自己負担限度額までとしたときの「高額療養費」、直接支払制度や受取代理制度を利用して出産したときの「出産育児一時金」「家族出産育児一時金」などがあります。
- 帰宅途中に夕食をとるために立寄った店でけがをしました。
この場合は健康保険ですか、労災保険ですか？ - 通勤途上（自宅から会社、会社から自宅）の事故が原因の病気やけがは、労災保険の扱いになりますが、このケースの場合は帰宅の途中で一時的に通勤経路からはずれているため、労災保険ではなく健康保険の対象になります。なお、夕食が済み、再び電車に乗って帰宅途中でおきた事故が原因の病気やけがについては労災保険の扱いとなります。
