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医療費のしくみ

健康保険は、働いている方たちと事業主が保険料を出しあい、病気やけがなど不測の事態がおきたときに一定割合の負担で必要な医療を安心して受けられるように設けられた医療保険制度です。

健康保険に加入している方が病気やけがをして、保険医療機関等で治療を受けた場合、保険医療機関等は、本来1か月分の治療費をまとめて健康保険組合に請求し支払を受けることになっています。ただし実際は保険医療機関ごとに健康保険組合などの複数の保険者に請求していたのでは事務が大変繁雑になってしまうため、医療費は診療報酬明細書(レセプト)という形で病院から社会保険診療報酬支払基金の審査支払機関を通して請求しています。


社会保険診療報酬支払基金では、レセプトが適切かどうかを審査した上で、健康保険組合などの保険者に診療報酬請求を行っています。

健康保険組合から被保険者に支払われる高額療養費や一部負担還元金などの支払が、診療月の3か月後になるのは、図のように医療費の請求が審査支払機関を経由して健康保険組合に届くためです。


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