申請書一覧
書式内に記載が求められている「被保険者等記号・番号」について
- 「被保険者等記号・番号」は「資格情報のお知らせ」「資格確認書」「マイナポータル」等でご確認ください。
各種申請書・請求書の提出先（問い合わせ先）
| 在職中の方 |
|
|---|---|
| 任意継続・特例退職の方 | 三菱UFJ証券グループ健康保険組合へ郵送で提出してください。 〒100-8127 東京都千代田区大手町一丁目9番2号 大手町フィナンシャルシティ グランキューブ |
健康保険の資格・適用に関する書式
| 申請書 | 記入例 |
|---|---|
| 扶養状況届 | |
| 扶養状況届（追加書類提出用） | |
| 被保険者資格取得申請書（任意継続） | 記入例 |
| 被保険者資格取得申請書（特例退職） | 記入例 |
| 資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書（任意継続） | |
| 資格喪失申出書 兼 保険料還付請求書（特例退職） |
給付・請求に関する書式
| 申請書 | 記入例 |
|---|---|
| 出産育児一時金・出産育児付加金請求書 | 記入例 |
| 出産手当金・出産手当金付加請求書 | 記入例 |
| 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 |
記入例（被保険者） 記入例（被扶養者） |
| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書 | 記入例 |
| 健康保険限度額適用認定申請書 |